オンライン診療お申し込み 手順 ①以下のオンライン診療お申し込みフォームに必要事項を記載しご送信ください。 ②入力したメールアドレスにメールが送られます。メールに記載されたリンクより、オンライン診察料(税込¥4,400)をお支払いください。 カルテナンバーの有無を選択してください。 ※当院を受診されたことのある方には、カルテナンバーをお伝えしています。カルテナンバーが分からない方は、以下のオンライン診療お申し込みフォームからでもお申し込みいただけます。 オンライン診療お申し込みフォーム カルテナンバー 必須 診療方法 電話Face TimeZoom メールアドレス 必須 ご相談内容をご記入ください ※添付ファイルは10Mbまでです。 ※お肌の写真等がある場合はこちらに添付お願いいたします オンライン診療お申し込みフォーム お名前 必須 フリガナ 必須 生年月日 必須 郵便番号 必須 都道府県 必須 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所 必須 建物名 電話番号 必須 診療方法 電話Face TimeZoom メールアドレス 必須 ご相談内容をご記入ください ※添付ファイルは10Mbまでです。 ※お肌の写真等がある場合はこちらに添付お願いいたします
